呼吸系统疾病的影像学千变万化。一病多像，一像多病，在呼吸系统疾病表现的淋漓尽致。
一起来回顾一下我科（胸外科三病区）一例手术患者的临床资料。
患者，女性，51岁，以“间断性咳嗽、咳痰9年，再发1周”入院。9年前因受凉后间断咳嗽、咳白色粘痰，无发热、盗汗、消瘦、乏力等症状，至当地医院行胸部CT示：右肺上叶阴影性质待查，当地医院以“肺结核”治疗1年余（具体不详）。随后仍间断受凉后出现咳嗽、咳痰。3年前曾以“右肺霉菌感染”住院治疗，行右侧胸腔穿刺抽出黄白色脓液（具体不详）。
9月前因间断咳嗽至当地医院行胸部CT示：右肺上叶不张。给予消炎药物（具体不详）后，上述症状好转后出院，院外仍间断咳嗽、咳痰。既往史：30余年前曾发生车祸，撞击胸部，现无明显后遗症。家族史：母亲患“食管癌”，余无特殊。气管镜：右肺上叶支气管瘢痕样闭塞，中叶管口见小结节样突起；刷检：（-）、TB菌（-）、集TB菌（-）、真菌培养（-）、灌洗液普培（-）。血沉：5.4mm/h。结明三项：（-）。CA199 68.52u/ml（0-35）。胸部CT:右肺上叶支气管闭锁，上叶呈大片状高密度改变，临近右下肺叶可见散在条片状阴影，临近胸膜粘连。增强扫描后，见右上肺呈多个含液囊腔状改变，内见液性密度影伴多发分隔且分隔明显强化。术前讨论拟诊：右上肺叶结核性毁损可能。抗痨治疗2两周后于全麻下行右肺上叶切除术，术后病理：右肺上叶支气管源性囊肿并感染。
讨论：该患者术前诊断：右上肺叶结核性毁损可能，术后病理诊断：右肺上叶支气管源性囊肿并感染。所以本文意从诊断和鉴别诊断学的角度去复习、回顾其临床资料，以期提高术前诊断率。支气管源性肺囊肿是一种先天性肺内畸形，其发生率约为0.16%，可发生于任何肺叶，主要症状是反复感染、咳血，极易误诊。典型的支气管囊肿多呈光滑的球状含气囊腔、含液囊腔、气液囊腔或多发环状囊腔，囊壁薄而均匀，界限较清楚，诊断多无困难，但不典型的支气管囊肿常需行鉴别诊断。
文献显示，不典型支气管囊肿有四种常见类型：A炎性浸润型；B 不规则团块型；C 实性球状型；D 分支管状型，四种类型的共同特点是：病灶无强化。炎性浸润型的影像特点：由于长期反复感染，囊壁与周围肺组织多无明确的界限。该类型的另外一个特点是当病灶控制到一定程度后继续抗炎治疗无效。不规则团块型的影像特点：病灶呈囊性、实性或囊实性，可有分叶、毛刺、棘状突起、胸膜牵拉征等恶性肿瘤征像，但增强扫描无强化，可与恶性肿瘤相鉴别。实性球状型：其边缘较光滑，实质密度相对较高，可为软组织密度，实质密度增高的原因是囊液中蛋白含量较高或有囊内出血所致。常需要和结核球、肺癌相鉴别。分支管状型：是指沿支气管走形区域分布的单管或分支管状阴影，边缘光滑、界清、呈囊性。
该患者影像学表现：1.肺窗见病灶呈不规则团块型(条块状)，有分叶和棘状突起；2.囊腔内容物似“软组织密度”影，但较“软组织密度”稍低。3.增强扫描见，纵隔窗可见多发环状囊腔。血供丰富，有确切的肺动脉供血，囊壁强化较明显，但病灶实质即“软组织密度”无增强。4.右下肺叶可见散在条片状阴影，临近胸膜粘连。5.纵隔内未见明显肿大淋巴结。上述影像呈不典型支气管囊肿的影像特征，多需与结核性毁损肺、肺癌等疾病鉴别。结核性毁损肺：该患者既往有不甚确切的“结核病”病史。右肺上叶支气管闭锁，常见闭锁的原因多为支气管内膜结核病所致，但本次入院检查，患者既无结核中毒症状，实验室检查也未发现有结核病的诊断证据，胸部CT也未见靶病灶周围有“卫星病灶”。进一步结合患者具体的影像学特征，可排除“结核性毁损肺”的诊断。右上肺癌：患者母亲有“食管癌”病史，胸部CT肺窗见病灶呈不规则团块型(条块状)，有分叶和棘状突起，故应注意鉴别肺癌。
但临床上有多个关键点不支持该诊断：1.条块状阴影。2.纵膈内未见明显肿大淋巴结。3.增强扫描见，纵膈窗可见多发环状囊腔。囊壁强化较明显，但病灶实质即“软组织密度”无增强。4.肿瘤标志物未见明显异常。5.其他脏器未发现异常。
鉴别“结核”的目的主要是在手术前要确定需不需要抗痨治疗？需要多长时间？如何把握手术时机？这对预防术后结核播散、支气管胸膜瘘具有重大意义。
鉴别肺癌的意义在于，该患者术前需不需要新辅助治疗？采用哪种方案更优？如何把握手术时机？手术方式该如何制定？肺叶切除？袖式切除？全肺切除？等等。
慎于术前，精于术中，勤于术后！精确的治疗源于精确的诊断，所以术前精确诊断对后续的治疗计划的制定意义重大。
专家简介
薛明强，男，硕士研究生，胸外科副主任医师，1997年毕业于河南大学临床医学系，现就职于河南省胸科医院胸外科三病区，发表专业学术论文十五篇。2002年曾在北京宣武医院普外科进修学习一年，2014年曾在上海市肺科医院胸外科进修学习一年。团队主要从事肺癌、食管癌、纵膈肿瘤的临床与基础研究，在临床和科研方面均有诸多建树并独具特色。擅长单孔胸腔镜下胸外科常见疾病的微创治疗。尤其近年来开展的针对″肺部小结″的肺段切除治疗，对肺功能的保护具有重要临床意义，更符合微创理念。
专业：
1.肺部、气管、胸壁良恶性疾病的诊治：肺癌、气管肿瘤、肺大疱、 自发性气胸、支气管扩张、脓胸、胸壁肿瘤、手汗症等。
2.食管、贲门良恶性疾病：食管癌、贲门癌、食管平滑肌瘤、贲门失迟缓症等。
3.纵隔疾病：胸腺瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤等常见纵隔肿瘤；食管囊肿、气管支气管囊肿、心包囊肿；膈疝、膈膨升、食管裂孔疝等。
4.胸壁疾病：鸡胸、漏斗胸
5.结核外科：淋巴结结核、胸壁结核、结核性包裹性脓胸、结核性病毁损肺、脊柱结核等。
任职：
中国肿瘤临床肿瘤学会青年委员会会员
中国抗癌协会会员
河南省呼吸与危重症学会肺癌分会常务委员
河南省抗癌协会常务委员
河南省结核病学会青年委员
河南省肺癌专业委员会委员
河南省抗癌协会纵膈肿瘤专业委员会委员
河南省食管癌专业委员会委员
河南省抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
河南省抗癌协会靶向治疗专业委员会委员
