慎于术前，精于术中，勤于术后！“精于术中”一方面要求术者于术前要根据患者的具体情况制定一个详尽的、切实可行的手术方案及备选方案。另一方面，要求术者要根据术中的探查情况，在兼顾肿瘤学原则、外科学原则前提下，随机应变做出适当的处理。作为助手，除了做好配合工作以外，关键时刻也应勇于主动提出有建设的意见。下面，我们一起来回顾一例实战操作。
患者，男，49岁，间断性咳嗽一月，加重一周。外院抗炎、对症治疗无效，遂来我院就诊。
入院后，胸部CT示：1.平扫见左肺门一不规则团块影，左上叶舌段支气管狭窄，远端见不规则条索伴多发模糊斑片影，临近纵隔胸膜粘连，无明显分界。2.增强扫描见上述团块呈不均匀强化，左侧纵隔胸膜、左肺动脉、左上肺静脉、部分心包受侵犯。3.隆突下可见肿大淋巴结。
气管镜：左上叶管口可见结节样新生物致使管腔狭窄，病变质脆，触之易出血，镜下取活检，病理学示：鳞癌。左肺下叶各段支气管未见异常。
术前诊断：左上肺鳞癌T4N2M0 ⅢB期。经术前讨论后在全麻下行左全肺切除术+纵隔淋巴结清扫术+心包部分切除术。
术后病理报告：（左全肺）角化型鳞癌，脉管、神经、被膜未见侵犯，血管、支气管残端未见癌组织，纵隔淋巴结未见异常。
讨 论
本文需要讨论两个核心问题：一、该患者选用哪种治疗方案更合适？1.手术+辅助治疗 2.新辅助+手术+辅助治疗 二、哪种新辅助治疗更能使患者获益？
目前，按国内外指南推荐，肺癌是根据分期选择治疗方案的。Ⅲ期患者的异质性较强，多需要先行新辅助治疗。大量的临床研究数据显示，新辅助+手术+辅助和手术+辅助两种治疗模式相比，无论是DFS还是OS，前者均优于后者。所以，国内外指南对该期患者的治疗模式做出了明确的推荐。
新辅助治疗的作用是缩瘤、消除微转移，目的是提高R0切除率，降低术后复发和转移。患者术前胸部CT示：左侧纵隔胸膜、左肺动脉、左上肺静脉、部分心包受侵犯。术中探查发现，左肺上叶鳞癌突破纵膈面胸膜进而侵及心包。于正常心包处切开心包，进一步探查，左上肺静脉心包外段、左肺动脉心包外段及其返折处心包受侵，于心包外已无法将上述血管解剖出来。于是，心包内切闭左上肺静脉。解剖下肺静脉并切闭之。进一步解剖游离下叶支气管，切闭之。以左肺动脉为中心，环形切开返折处心包，于心包内切闭左肺动脉。清扫纵隔淋巴结，术毕。该患者属ⅢB期N2患者，按指南推荐，可先予以新辅助治疗后再行手术治疗。笔者认为，通过新辅助治疗有可能会得到两个结果：1.缩瘤，患者有可能会仅行左肺上叶切除。2.可能会降低术后转移、复发的风险。
另外，指南推荐新辅助治疗的手段有化疗、放疗，具体方案可以采用化疗，也可以采用放疗，还可以采用两种方式联合的模式。随着新药的研发，KEYNOTE、CAMEL等Ⅲ期临床研究显示，化疗联合免疫治疗在晚期肺癌中显示了长期生存的优势。同时，NADIM、SAKK16/14等Ⅱ期临床研究也显示了该模式在新辅助治疗中有较高的影像缓解率、病理缓解率以及R0切除率。该患者的病理类型为高分化鳞癌，常规新辅助化疗以及靶向作用有限。所以，参照临床研究，化疗联合免疫可能是一较好的选择，尤其在PDL-1阳性表达的情况下，该新辅助模式的作用尤佳，有望将左肺下叶保留下来。
薛明强，男，硕士研究生，胸外科副主任医师，1997年毕业于河南大学临床医学系，现就职于河南省胸科医院胸外科三病区，发表专业学术论文十五篇。2002年曾在北京宣武医院普外科进修学习一年，2014年曾在上海市肺科医院胸外科进修学习一年。团队主要从事肺癌、食管癌、纵膈肿瘤的临床与基础研究，在临床和科研方面均有诸多建树并独具特色。擅长单孔胸腔镜下胸外科常见疾病的微创治疗。尤其近年来开展的针对″肺部小结″的肺段切除治疗，对肺功能的保护具有重要临床意义，更符合微创理念。
专业：
1.肺部、气管、胸壁良恶性疾病的诊治：肺癌、气管肿瘤、肺大疱、 自发性气胸、支气管扩张、脓胸、胸壁肿瘤、手汗症等。
2.食管、贲门良恶性疾病：食管癌、贲门癌、食管平滑肌瘤、贲门失迟缓症等。
3.纵隔疾病：胸腺瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤等常见纵隔肿瘤；食管囊肿、气管支气管囊肿、心包囊肿；膈疝、膈膨升、食管裂孔疝等。
4.胸壁疾病：鸡胸、漏斗胸
5.结核外科：淋巴结结核、胸壁结核、结核性包裹性脓胸、结核性病毁损肺、脊柱结核等。
任职：
中国肿瘤临床肿瘤学会青年委员会会员
中国抗癌协会会员
河南省呼吸与危重症学会肺癌分会常务委员
河南省抗癌协会常务委员
河南省结核病学会青年委员
河南省肺癌专业委员会委员
河南省抗癌协会纵膈肿瘤专业委员会委员
河南省食管癌专业委员会委员
河南省抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
河南省抗癌协会靶向治疗专业委员会委员
