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1.18毫米直径导管无法通过极度狭窄瓣口,TAVR手术如何实施?

2023-04-15
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“导管无法通过瓣口啊!”


4月14日清晨6:30,在河南省胸科医院介入手术室,我国著名心血管内科专家、我院党委书记、院长袁义强带领瓣膜团队为一位82岁的王奶奶行TAVR手术。



手术台前的大屏幕上,导管多次试图通过瓣口均被卡住,无法进入左心室的影像画面,手术团队的每个专家成员都看在眼里,介入手术室气氛顿时紧张起来。


这个导管直径仅1.18毫米,竟然无法通过主动脉瓣口,而接下来必须用到的主动脉瓣扩张球囊导管直径更大,必然无法通过,那么,TAVR 手术就无从实施了……


10余年前,王奶奶活动后间断出现胸闷、气喘等不适症状,休息后可缓解,未行诊疗。6年前自觉活动耐力明显下降,至当地医院检查,显示为心脏瓣膜病合并冠心病,建议手术治疗,因个人原因未行手术。一个月前,王奶奶受凉后,胸闷症状明显加重,伴有气喘、双下肢水肿、不能平卧,只能半卧位休息,在当地医院药物治疗效果不佳,12日晚20:30,急诊转往我院,在心血管外科七病区住院治疗。




心血管外科七病区主任王龙为其行检查,显示王奶奶主动脉瓣重度狭窄,左室EF值35%,主动脉瓣跨瓣压差高达120毫米汞柱,瓣口面积0.4平方厘米。因为高龄,二尖瓣也有退行性病变,加之主动脉瓣重度狭窄的病程较长,导致二尖瓣重度关闭不全,反流面积达到11.2平方厘米。入院当天王奶奶只能半坐位卧床,即使静息状态下,也有呼吸困难症状,这些都意味着王奶奶的心衰非常严重,随时有猝死风险,需尽早手术。  


入院第二天下午,袁义强带领多学科专家团队的王龙(心血管外科)、张由建(心内科)、葛振伟(心血管外科)、王磊(心血管内科)、孟宪慧(麻醉科)、杨瑞(医学影像科)、纪淑姣(超声医学科)、刘建华(体外循环科)、宋先荣(综合重症监护病房)、赵杰娉(心内重症监护病房)等举行了多学科讨论。讨论一致认为,由于高龄和其他基础疾病,行外科手术风险极高,经导管主动脉置换术是第一选择。





多学科讨论后的第二天清晨6:30,袁义强带领王龙、张由建、孟宪慧、纪淑姣、刘建华、张博(心血管外科七病区)等专家团队,开始实施亚急诊TAVR手术。


导丝和导管从股动脉进入,经过腹主动脉、降主动脉、一路顺畅来到升主动脉,然后开始关键的跨瓣,经过数次尝试,导丝顺利通过瓣口进入左心室,而套在导丝外面的6F导管试图跟进时,则卡在了主动脉瓣口处。于是将6F导管更换为更细的5F导管,但仍不能通过。


袁义强说,实施了近400台TAVR手术,从未见过5F导管都无法通过的主动脉瓣口,即使放眼全国,这种情况也很罕见。


手术是否还能进行下去?


此时,这个问题悬在团队每个专家的心头。如果不实施手术,王奶奶随时都有猝死的风险。


如果能够成功实施TAVR手术,王奶奶心衰就能得到根本改善,生活也能够基本自理,儿女承欢膝下,王奶奶也能较高质量享受天伦之乐。一台手术的成功与否,能让一名患者甚至一个家庭的境遇有天上地下之别,专家团队深知责任重大。


我院瓣膜团队身经百战经验丰富,而技术实力雄厚的意义之一就在于,在意外情况下,仍能够触类旁通,灵活多变,有更多的办法尝试攻克难解之题。


袁义强当机立断,决定依次用直径3毫米、4毫米、5毫米的冠脉球囊扩张主动脉瓣口建立通路。扩张后,成功将直径较大的主动脉瓣扩张球囊送入主动脉瓣口。接下来预扩、瓣膜植入、后扩均顺利实施。经食道超声和导管测压检查,主动脉瓣口无压差,基本无反流。二尖瓣反流面积从原来的11.2平方厘米降至2.1平方厘米;左心室EF值从35%升至46%,手术结果令人满意。


实施TAVR手术时,当遇到主动脉瓣口极度狭窄,导致普通导管无法正常通过时,使用冠脉球囊导管进行扩张,打开通路,这种非常规方法的成功实施,为全国同行提供了可参照的手术经验,也为这类患者带来了福音。



术后,王奶奶转入心内重症监护病房(CCU),心内重症监护病房主任赵杰娉介绍说,王奶奶术后3小时即脱离呼吸机,目前各项生理指标正常,恢复顺利。


文、图:李红


审核:王龙 张由建 杨蕊




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